今日起 南充开展城乡大病保险赔付工作

日前，南充市城乡居民大病保险试点工作已经完成前期准备，4月1日起，正式开展城乡居民大病保险赔付工作，大病患者基本医疗保险补偿后个人负担的合规医疗费用可享受大病保险赔付。

据了解，南充市大病保险将实行“三统两分”的统筹模式，即：全市统一政策、统一组织实施、统一盈亏结算。全市城乡居民按统一补偿政策享受大病保险待遇，全市大病保险年度运行结果由市医保、新农合行政主管部门通过审计师或会计师机构统一核算，盈亏按参加大病保险人数平均分配到各医保和新农合经办机构。

大病保险保障对象为已参加南充市城乡居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，并足额缴费的城乡居民，含新型农村合作医疗政策规定的随母亲一并享受新农合待遇的当年出生的婴儿。大病保险的被保险人享受大病保险待遇的时间节点与城镇居民基本医疗保险、新农合年度待遇享受时间节点一致；年内参加大病保险的亦按全年度标准缴纳保费和全年度口径计算应纳入大病保险报销范围的基数。

大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用；物价部门或医保主管部门按病种核定了价格标准的医疗费用；对部分常见多发性重特大疾病，经省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用（试点初期具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（川办发〔2012〕26号）文件规定的20种病种。

大病保险以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标合理确定补偿政策。南充市大病保险起付标准为5000元，即合规医疗费用超过5000元的部分给予报销，大病保险的总体报销率不得低于50%，医疗费用段越高报销比例越高，经公开招标，具体赔付比例分别为：5000至10000元部分（含10000元，下同）报销56％、10000至30000元部分报销70％、30000至50000元部分报销92％、50000元以上部分报销96％。

那么居民怎样进行赔付呢？据了解，被保险人发生的应由大病保险赔付的费用，在南充市内所有二级以上定点医疗机构全部实行实时赔付、“一站式”结算，异地就医与城乡居民基本医疗保险经办机构进行同步结算。城镇居民赔付程序为先报销基本医疗保险，再报销大病保险，参加了补充医疗保险的最后由补充医疗保险报销，农村居民赔付程序为先报基本医疗保险，再享受大病保险赔付。

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城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。由于目前我国的基本医疗保障制度筹资与保障水平还比较低，人民群众个人医疗费用负担仍然较重，实施大病保险就是为了解决群众患重大疾病发生高额医疗费用导致的“因病致贫、因病返贫”问题。经过公开招标，南充市大病保险确定由中国人民财产保险公司南充市分公司承办，与驻点城乡居民基本医疗保险服务窗口合署办公，合作期限为3年，到期后再重新招标确定大病保险承办机构。